慢性病管理系統(tǒng)排行榜（慢病名錄）

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本文目錄:

• 1、延安市慢性病管理系統(tǒng)怎樣報銷用藥

• 2、國家慢性疾病補貼政策是什么

• 3、慢性病防治工作計劃

• 4、北京中新惠爾健康科技有限公司的惠爾健康管理

一、延安市慢性病管理系統(tǒng)怎樣報銷用藥

延安市慢性病管理系統(tǒng)中，報銷用藥費的流程如下：

1. 首先，患者需要準備好藥品購買憑證、慢性病診斷證明書、發(fā)票、慢性病管理系統(tǒng)報銷申請表等相關資料；

2. 然后，患者將上述資料提交至所在縣（市、區(qū)）級慢性病管理中心，并等待審核；

3. 審核通過后，慢性病管理中心會將報銷申請表發(fā)送至省級慢性病管理中心；

4. 省級慢性病管理中心審核通過后，會將報銷金額發(fā)放至患者賬戶；

5. 最后，患者可以到藥店憑病人報銷申請表和自身身份證件，領取報銷金額對應的藥品。

二、國家慢性疾病補貼政策是什么

門診慢性病最新政策

1. 慢性病起付標準：300元;

2. 慢性病報銷比例：按低檔標準繳費的成年居民報銷比例為50%;未成年居民和按高檔標準繳費的成年居民報銷比例為60%。

3. 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、組織器官移植術后服抗排異藥門診治療費用報銷不設起付線，按低檔標準繳費的成年居民報銷比例為70%，未成年居民和按高檔標準繳費的成年居民報銷比例為80%。

4. 尿毒癥透析治療、組織器官移植術后服抗排異藥年度費用報銷限額標準：按低檔標準繳費的成年居民限額為6萬元。未成年居民和按高檔標準繳費的成年居民限額為8萬元。

門診慢性病報銷申請流程規(guī)定

1. 門診慢性病每年集中審定一次，具體申報時間及審定程序由醫(yī)保經辦機構確定。

2. 申報材料包括：醫(yī)療保險門診慢性病(特殊治療)申請表、市(縣)級醫(yī)院診斷書、市(縣)級醫(yī)院住院病歷復印件(首頁、出院小結、與診斷相關檢查報告單、手術記錄)、身份證復印件。

3. 70周歲以上或嚴重行動障礙的申報人員，可不參加現場體檢，由醫(yī)療專家根據申報材料認定。

4. 患有**搭橋術后、血管支架術后、**起搏器置入術后、風濕性**病換瓣術后、慢性再生障礙性貧血、血友病、精神類疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、**增生異常綜合征等疾病的參保人員，可不參加現場體檢，由醫(yī)療專家根據申報材料認定。

5. 惡性腫瘤、尿毒癥及組織器官移植術后的參保患者，可以隨時申報。

6. 申報人員對認定結果有疑義的，在接到認定通知一周內，可向市、縣醫(yī)保經辦機構提出書面復查申請，市、縣醫(yī)保經辦機構分別組織復查。

慢性病門診報銷政策：

各地慢性病醫(yī)保政策不同。如浙江：

關于進一步完善慢性病門診醫(yī)保政策有關事項的通知

一、 建立健全慢性病特殊（規(guī)定）病種管理制度 http://m.baoxianzx.com

（一）慢性病特殊（規(guī)定）病種范圍。結合我省慢性病疾病譜情況，慢性病特殊（規(guī)定）病種暫定為高血壓、糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎臟病、支氣管哮喘、肺結核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂癥、情感性精神病等12種。

各地可根據醫(yī)?；鸪惺苣芰?，在上述省定慢性病特殊（規(guī)定）病種基礎上，自行增補慢性病特殊（規(guī)定）病種。

（二）報銷比例。對納入慢性病特殊（規(guī)定）病種范圍的病種，應當適當提高門診基本醫(yī)療保險報銷比例，有條件的統(tǒng)籌區(qū)按基本醫(yī)療保險住院報銷政策執(zhí)行。

（三）適用對象。我省職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員均可享受慢性病特殊（規(guī)定）病種有關政策。

二、建立健全慢性病特殊（規(guī)定）病種處方管理制度

（一)醫(yī)療機構。已納入浙江省醫(yī)保定點范圍的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，可以開具慢性病連續(xù)處方，有條件的統(tǒng)籌區(qū)可以擴大到醫(yī)保定點三級醫(yī)院。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開具慢性病連續(xù)處方醫(yī)生為家庭簽約責任醫(yī)生。三級醫(yī)院根據專科建設實際需要，自行確定開具慢性病連續(xù)處方醫(yī)生資格。開具慢性病連續(xù)處方醫(yī)生名單報同級醫(yī)保經辦機構備案。

（二）處方時限。納入慢性病特殊（規(guī)定）病種范圍的病種，一次處方醫(yī)保用藥量可根據病情需要放寬至12周。

（三）風險控制。醫(yī)生開具慢性病連續(xù)處方，要謹慎評估疾病風險，嚴格把握適應指征，明確告知申請患者慢性病連續(xù)處方適用范圍和注意事項。對有民事行為能力的患者，在其就診時由本人提出申請，并要求本人在處方申請欄上簽字同意；對無民事行為能力的患者，在其就診時應由直系親屬或相關監(jiān)護人提出申請，并在處方申請欄上簽字同意。

（四）處方調劑?；颊呖筛鶕救艘庠赶蚨c醫(yī)療機構開具慢性病連續(xù)處方醫(yī)生提出在其參保地（或長期居住地）統(tǒng)籌區(qū)內指定醫(yī)保定點零售藥店調劑使用慢性病連續(xù)處方。開具慢性病連續(xù)處方醫(yī)生應提供紙質慢性病連續(xù)處方（外配處方），并向參保地（或長期居住地）統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構報送相關處方明細。指定醫(yī)保定點零售藥店藥師受理慢性病連續(xù)處方（外配處方）調劑申請時，應核對患者相關就醫(yī)憑證。

患者應在前次同種慢性病處方剩余用藥量不超過7日（含）內提出再次配藥申請?；颊咴谟盟庍^程中出現不適反應的，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構應要求其停止用藥，及時到開具處方醫(yī)生處復查就診。

（五）處方收費。醫(yī)保定點醫(yī)療機構每次開具慢性病連續(xù)處方時，只收取一次門診診查費（或一般診療費）。

三、探索建立慢性病藥品第三方配送機制

患者在醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開具慢性病連續(xù)處方時，醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有相應藥品，可由醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和第三方醫(yī)藥物流服務商，通過慢性病連續(xù)處方（外配處方）調劑方式，由第三方醫(yī)藥物流服務商將藥品直接配送到患者指定地址。醫(yī)保相關藥品費用與醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或約定的醫(yī)保定點零售藥店直接結算。承擔藥品直接配送的第三方醫(yī)藥物流服務商應具備以下3個條件：

1.具有比較穩(wěn)定的約定醫(yī)保定點零售藥店服務網絡；

2.具有較好的醫(yī)藥儲備資質和管理服務能力；

3.具有醫(yī)藥物流服務平臺，能按醫(yī)保政策和監(jiān)管要求開放醫(yī)藥物流服務數據，接受醫(yī)保全程監(jiān)管。

開展醫(yī)保藥品直接配送服務的相關醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、第三方醫(yī)藥物流服務商和約定醫(yī)保定點零售藥店，報同級醫(yī)保經辦機構備案。

鼓勵有條件的設區(qū)市按照方便慢性病患者配藥取藥的要求，結合當地醫(yī)療資源布局和醫(yī)藥物流網絡特點，積極探索多種形式的慢性病藥品第三方配送機制。

四、工作要求

（一）加強門診慢性病管理是一項系統(tǒng)工程，各部門要密切溝通，協(xié)同推進。各級人力社保部門要抓緊制定相關配套措施，進一步完善醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，提升醫(yī)保服務保障能力；加快完善職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診政策，規(guī)范完善各類人群轉診備案和異地就醫(yī)備案制度，為不斷完善跨省和省內醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算夯實基礎。各級衛(wèi)生計生部門要加強慢性病連續(xù)處方及相關外配處方的規(guī)范管理，強化慢性病醫(yī)療質量監(jiān)管，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品供給保障。各級食品藥品監(jiān)管部門要加強藥品質量安全監(jiān)管。

（二）各級醫(yī)保定點醫(yī)藥機構及其醫(yī)生應加強慢性病門診用藥管理，按照因病施治、合理用藥原則，按病情控制患者用藥量，盡量減少慢性病藥品浪費。醫(yī)保定點醫(yī)療機構按照公平公正原則，通過談判等方式，合理確定第三方醫(yī)藥物流服務商?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要切實加強管理，按照相關處方管理辦法、醫(yī)保定點協(xié)議和第三方配送約定要求，履行慢性病連續(xù)處方（外配處方）責任，督促第三方醫(yī)藥物流服務商嚴格按要求開展藥品配送服務，確保藥品質量安全。

（三）各級醫(yī)保經辦機構要建立慢性病連續(xù)處方及相關外配處方備案制度，依托醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，按照“到患者、到藥品、到醫(yī)生”的數據管理要求，加快完善慢性病醫(yī)保管理模塊，實現慢性病醫(yī)保管理賬賬相符、賬實相符。要加強對主要慢性病藥品費用支出的監(jiān)管，定期對統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)?；鹬С龊陀盟幜颗琶笆坏拈T診慢性病藥品（精準到商品名）進行排序，科學分析，杜絕醫(yī)保藥品濫用和醫(yī)保基金浪費。要將慢性病連續(xù)處方管理納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍，年底要對相關定點醫(yī)藥機構慢性病管理情況開展協(xié)議評價，評價結果納入醫(yī)保定點醫(yī)藥機構考核體系，引導醫(yī)保定點醫(yī)藥機構為參保人員提供質優(yōu)價廉的慢性病醫(yī)療服務。

三、慢性病防治工作計劃

慢性病防治工作計劃1

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名；

2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發(fā)現并至少登記高危人群20名；

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；

5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名；

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；

3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

（一）利用現有的網絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

（二）高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

（三）高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

（四）社區(qū)一般人群的健康促進

根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

六、培訓

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

七、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

八、督導和考核

（一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

（二）、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

（三）、考核指標

1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規(guī)范管理率；

3、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率；

4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

6、高血壓、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和實施情況；

8、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢性病防治工作計劃2

（一）任務目標

1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2、對新發(fā)現的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3、轄區(qū)內35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現登記率應達85%，糖尿病發(fā)現登記率應達2%以上。

4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。

2、發(fā)現可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢性病防治工作計劃3

隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20xx版）和全國慢病預防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。

一、落實基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

1、建立慢病基礎信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導所轄社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的'早診率和早治率。

3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成20xx年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。

4、大力推進健康教育與健康促進行動。區(qū)縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

5、扎實做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報市疾控中心。

二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設，形成示范和帶動效應，今年在區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進行督導檢查。

三、全面啟動全民健康生活方式行動

為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經驗，不斷擴大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。

四、強化慢病防治人員業(yè)務培訓

為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技術指導和培訓每年不少于4次，醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。

五、組織開展工作督導評估

為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發(fā)現和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。

慢性病防治工作計劃4

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名;

2、發(fā)現并至少登記高危人群20名;

3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

4、對高危人群的干預有記錄及效果評價;

5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名;

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;

3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

4、高危人群防治知識知曉率達60%;

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

(一)、利用現有的網絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

(二)、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理

四、北京中新惠爾健康科技有限公司的惠爾健康管理

惠爾健康管理平臺是基于B/S結構，采用java語言+Hibernate3.0組件開發(fā)的，適合于醫(yī)院體檢中心為檢后客戶人群提供以生活方式疾病風險管理為核心的互動式健康管理服務系統(tǒng)。其核心業(yè)務處理系統(tǒng)是基于J2EE架構的開源框架Struts設計，其框架具有MVC設計模式的特性，遵守J2EE的Servlet、JSP等技術規(guī)范，并且根據J2EE的特點做出相應的變化和擴展，是J2EE體系架構的一種輕量級實現。主要有以下技術特點：

1）、平臺有機地將Struts+Hibernate框架結合起來，減少傳統(tǒng)的Web信息系統(tǒng)的缺點，大大提高了健康管理平臺的可維護性、可擴展性、可移植性、高安全性和必要的加密過程或步驟。

2）、平臺采用了開放式系統(tǒng)設計結構，能夠提供健康管理系統(tǒng)化服務功能。既支持分散式錄入模式，也支持集中式報告錄入，支持目前流行的主流數據庫；系統(tǒng)具有與醫(yī)院現有的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)進行數據連接的能力，避免各種數據重復錄入；能利用慢病風險評估模型，對收集到的客戶數據進行疾病評估以及相關危險因素分析，生成個人生活方式疾病風險評估報告，并能夠給出針對健康危險因素改善的個人化管理處方。讓檢后客戶對自身的健康風險狀況有一個量化了解，并獲得一套切實可行的健康行動方案。

3）、平臺所產出的管理處方是基于個人健康風險改善目標而量化的一套指導性行動方案。它遵循了國際流行的治療性生活方式改變的“三期管理”原則，按照行為改變理論，通過12周階梯式的運動量化管理，循序漸進地幫助管理對象達到穩(wěn)定血壓、降低血脂、控制血糖、減少體重的健康目標。

4）、平臺可對比歷次數據，生成健康狀況變化曲線表，用于管理對象與管理醫(yī)生了解發(fā)展趨勢，并能夠根據膳食日記和運動數據導入等功能，通過后臺數據庫進行營養(yǎng)均衡分析、飲食行為分析、運動能耗分析、運動降脂分析。醫(yī)生可提供站內郵箱、手機短信功能為健康干預對象提供量化的健康跟蹤指導服務。

5）、平臺除了能夠對個人實施健康管理服務，還可為集體人群提供信息匯總、健康風險趨勢分析、提出針對性強、目標明確的人群健康風險管理措施及建議，為企事業(yè)單位領導提供決策依據。成為醫(yī)院體檢中心“團單管理”的延伸服務工具。

6）、平臺具備強大的數據分析統(tǒng)計功能，可以按照單位、個人、年齡、性別、職業(yè)、危險因素、疾病史、家族史、治療史以及改善前后等元素進行醫(yī)學統(tǒng)計分析并產出各類分析報告，各類報告數據均提供各類導出格式（EXCEL、XML等），方便醫(yī)生進行數據挖掘，開展學術研究活動。 ○ 健康檔案管理系統(tǒng)（軟著登字第0141262號）

健康檔案管理是與個體健康管理有關的動態(tài)數據庫電子化管理系統(tǒng)。電子檔案系統(tǒng)包括：傳統(tǒng)意義上的體檢結果、疾病診療記錄（病歷）、個人生活方式記錄、膳食狀況、體力活動狀況、行為、心理狀態(tài)等。健康檔案管理系統(tǒng)通過將客戶當前的健康資料和以往的數據進行比較、分析，了解身體各項檢查指標的變化情況，然后由疾病風險評估模型進行個性化分析，產出個人健康評估報告。在評估的基礎上，健康管理醫(yī)生、營養(yǎng)膳食專家、運動醫(yī)學專家、臨床醫(yī)學專家及心理壓力管理專家可通平臺查看客戶信息，為他們制定健康管理方案，跟蹤、指導他們執(zhí)行方案。讓檢后客戶擁有自己的個人健康網頁。

○疾病風險評估系統(tǒng) （軟著登字第0141264號）

惠爾疾病風險評估是基于循證醫(yī)學研究成果所開發(fā)出來的自主知識產權的計算模型。主要依據《中國膳食、生活方式與死亡率65個縣調查》中2000萬人群的回顧性調查研究成果，并通過2000年——2010年十年間在企業(yè)、社區(qū)、醫(yī)院、保險等機構通過市場化項目試點合作、連續(xù)跟蹤研究近10萬人次的健康數據分析，利用與慢性病的發(fā)生、發(fā)展有密切關系的多種生物醫(yī)學標記物(biomarker)通過擬合分析（synthesis analysis）方法所建立起來的，適合于中國人群疾病風險計算與風險控制的專有技術。具有疾病專一、量化評估和個體化等特點。系統(tǒng)服務內容：

1、 生活方式疾病風險評估主要包括：缺血性心血管疾病、糖尿病、高血壓、肺癌等。

2、 生活方式與心理健康評價，包括：健康年齡評價、尼古丁依賴評價、體力活動水平評價、膳食寶塔吻合度評價、癥狀自測量表心理評價、婚姻質量評價、人際信任評價、抑郁自我評價、老年抑郁評價、焦慮自我評價、社交回避/苦惱評價。

○ 營養(yǎng)膳食管理系統(tǒng)（軟著登字第0141266號）

營養(yǎng)膳食管理系統(tǒng)是基于《中國居民膳食指南2007版》、《中國食物成分表2002版》、《中國食物成分表2004版》、《中國成人血脂異常防治指南》、《ATPⅢ-美國》、《中國成人高血壓防治指南》、《JNC7-美國》、《中國成人超重與肥胖癥預防控制指南》、《美國DASH膳食指南》、《美國糖尿病膳食指南》等10個權威指南及結合醫(yī)院臨床營養(yǎng)干預研究結果而研發(fā)出來的，一套適合于中國人進行生活方式疾病風險干預的營養(yǎng)量化管理工具。系統(tǒng)可根據個人不同的健康危險因素（高血脂、高血糖、高血壓）、代謝綜合癥以及糖尿病的特定膳食管理需求，提供量化的降脂、降壓、減重、降糖為目標的《膳食處方》，同時為實施膳食營養(yǎng)干預的醫(yī)生提供一套跟蹤管理對象進行膳食行為改變的指導工具。切實通過專業(yè)化與個性化相結合、量化與靈活化相結合、膳食行為習慣管理與膳食營養(yǎng)需求管理相結合的原則，達到針對性指導個人合理膳食、均衡營養(yǎng)的目的。

○運動處方管理系統(tǒng)（軟著登字第0141265號）

運動處方管理系統(tǒng)是基于《高血壓防治運動指南》、《糖尿病防治運動指南》、《高膽固醇防治運動指南》以及運動醫(yī)學相關理論，通過三年來運動干預現場實踐成果，專門針對高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等生活方式疾病風險控制需要而開發(fā)出來的能夠量化管理工具。系統(tǒng)從管理對象的健康狀況（即健康危險因素的個數及其組合情況）和身體鍛煉經歷（即體力活動水平）出發(fā)，根據適宜運動項目原則、自我監(jiān)督原則、循序漸進原則和持續(xù)性原則制訂出適合于個人健康危險因素改善的量化運動處方。包括：強度、時間、頻次、鍛煉方式以及卡路里消耗目標值。同時，平臺能夠通過運動日記或運動監(jiān)測數據上傳兩種方式，獲得數據進行運動卡路里消耗分析、運動強度與脂肪消耗分析，來評價個人運動達標狀態(tài)。并能夠在完成本周運動計劃的基礎上，計算出下一周個人運動處方。為醫(yī)生量化指導個人安全運動、有效運動、量化運動提供科學工具。

○健康知識管理系統(tǒng) （新增模塊）

健康知識管理系統(tǒng)是醫(yī)院體檢中心為檢后客戶人群提高個人健康素養(yǎng)的“健康閱覽室”。其主要功能是體檢中心的醫(yī)生能夠在這個平臺中定期發(fā)布與慢性病預防與風險管理相關的醫(yī)學知識、生活方式知識、健康體檢常識、心理健康知識、科學運動知識等。可成為醫(yī)院臨床醫(yī)學專家傳播知識的平臺，成為預防醫(yī)學專家提供健康教育服務的窗口。

○醫(yī)生精細化管理系統(tǒng) （軟著登字第0141263號）

1、健康跟蹤指導：

平臺提供手機短信、站內郵箱在線等信息互動功能，為醫(yī)生提供健康指導和自動提醒管理對象，自動跟蹤干預過程，方便醫(yī)生和管理對象查詢。與此同時，通過互動平臺和健康日志跟蹤管理對象的健康狀況，分析干預后的健康改善效果，達到動態(tài)的調整健康管理處方的目的。

2、 醫(yī)學統(tǒng)計分析：

平臺能夠為醫(yī)院體檢中心開展慢病流行病學的描述性研究、回顧性研究及前瞻性研究提供數據分析與支持，促進開展人群慢性病發(fā)病的病因學研究、健康干預對于慢病預防的效果研究、人群慢病及危險因素的患病率趨勢研究等。同時，還可以為企業(yè)人群慢性病風險趨勢分析以及人群分組重點干預指導提供決策分析報告。

3、 醫(yī)生績效管理：

平臺能夠通過自定義方式進行管理人群分組、管理醫(yī)生權限配置、管理任務完成狀態(tài)統(tǒng)計、管理效果分析統(tǒng)計等功能，實現醫(yī)生健康管理工作績效分析，便于醫(yī)院開展績效考核。 平臺服務器：

標配一個四核IntelXeonE5405處理器(2.0GHz,80W,1333MHz前端總線)，可擴至二路處理器，集成12MB(2x6MB)二級緩存,配8GB內存，最高支持64GB,共8個內存插槽,支持4:1和2:1交錯、內存鏡象和在線備用,集成SmartArrayP400陣列控制器，256MB高速緩存，支持RAID0/1/5，集成雙NC373i多功能千兆網卡,帶TCP/IPOffload引擎,通過可選的許可證可實現加速iSCSI，集成iLO2遠程管理,五個PCI-Express擴展槽:3個x4PCIExpress,2個x8PCIExpress,8個小尺寸熱插拔SAS/SATA硬盤槽位，1個1000W熱插拔電源，可選冗余,6個熱插拔冗余風扇,支持CD-ROM、DVD-ROM、DVD/CD-RWCombo、DVD+RW或軟驅,2U機架式,4塊146G SAS硬盤。

軟件要求：

l 操作系統(tǒng)：Windows Server2003或Linux AS4.0

l 數據庫：MSSQL2005或Oracle9i+；

l 運行環(huán)境：JDK1.5+

l 中間件：Tomcat5.5+ 或 Weblogic8.1+

彩色激光多功能一體機：

1套最大處理紙張幅面A4、處理器FreescaleColdfireV5X嵌入式處理器,速度為450MHz、產品內存160MB、接口類型內置10/100有線以太網與1個RJ-45端口連接;1個高速USB端口(兼容USB2.0規(guī)范)、打印性能:打印分辨率600*600dpi、黑白打印速度草稿質量,A4:12頁/分、彩色打印速度草稿質量,A4:8頁/分、處理幅面標準介質尺寸:A4,A5,A6,B5(ISO,JIS);自定義介質尺寸:76*127到216*356mm、掃描性能:光學分辨率1200dpi、增強分辨率增強掃描分辨率:19200dpi、復印性能:復印速度黑色,草稿質量,A4:12頁/分;彩色,草稿質量,A4:8頁/分、復印分辨率600*600dpi、連續(xù)復印1-99頁、復印縮放25%-400%、環(huán)境標準工作溫度:15°C到32.5ºC。

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